La inseguridad jurídica y la arbitrariedad en el cuidado de la salud y el ejercicio de la medicina


La intervención de un juzgado de Castellón imponiendo la aplicación terapéutica del ozono en un caso de covid19 merece el análisis pormenorizado tanto desde el punto de vista ético profesional como social que realizan los autores en este trabajo publicado hace unos días en “Médicos y Pacientes”.

Un juzgado de Castellón de la Plana, ante la petición de la familia de un paciente afectado gravemente por SARS-CoV-2, ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de La Plana en Villarreal, ordenó la aplicación, con intención terapéutica, de ozono a ese paciente. La petición de la familia se produjo tras la negativa a hacerlo del Hospital y de los profesionales que atendían al paciente. El mandato judicial fue cumplido por médicos colegiados que, voluntariamente, se ofrecieron a realizar dicha aplicación que alguno de ellos había recomendado a la familia. Esta decisión judicial, que fue tomada en contra del criterio unánime, tanto científico como profesional, de los médicos encargados de la asistencia al paciente y también en contra del ordenamiento hospitalario, si no fuera por su gravedad, potenciales consecuencias y por lo increíble de los acontecimientos, ha sido considerada por muchos como un acto inverosímil e indescriptible. Posteriormente, otro juzgado en Cataluña tomó una decisión similar respecto a otro paciente, también afectado por el virus SARS-CoV2.

Cuestiones surgidas

Estos acontecimientos obligan a la profesión médica a una profunda reflexión que puede ser sintetizada, entre otras, en las  cuestiones que vamos a exponer.

Primera: ¿Es ámbito competencial de un juzgado sentar una actuación con fines terapéuticos para un paciente, a petición de su familia, a pesar de que dicha propuesta contraviene el ordenamiento científico, profesional, institucional y normativo?

El Sistema Nacional de Salud tiene, por mandato constitucional, la obligación de proteger la salud de todos los españoles. En nuestra sociedad actual la vida y la salud son valores relevantes y su conservación, al igual que en toda la civilización occidental, constituyen una prioridad social. Cuidar la salud y la calidad de vida de los ciudadanos son fines de la medicina, de los Sistema Públicos de Salud y, en consecuencia, de la profesión médica. Medicina y Sistema Nacional de Salud se justifican moral y legalmente debido a esos bienes intrínsecos a los que van dirigidos y no a otros; constituyen su propia naturaleza, su razón de ser.

El respeto a la naturaleza de las cosas está íntimamente vinculado en nuestro ordenamiento constitucional a la interdicción de la sinrazón, de tal manera que toda acción que vaya en contra de esa naturaleza ha de considerarse como arbitraria, moralmente injustificable, y en consecuencia inaceptable. Los médicos, para poder cumplir con sus responsabilidades profesionales, requieren seguridad jurídica e interdicción de la arbitrariedad, dos requisitos avalados por la Constitución Española. Ambos principios nos otorgan a los ciudadanos la confianza en la estabilidad del derecho. La seguridad jurídica, recogida en el artículo 9.3 de la Constitución, es un principio esencial del Estado de Derecho que nos permite a los ciudadanos orientar nuestra vida y responder a nuestras obligaciones personales, profesionales y sociales, en un mundo regulado por normas y principios jurídicos.

Interdicción de la arbitrariedad

Ningún ciudadano, sea médico, juez o con cualquier otra condición, puede otorgarse el derecho a subvertir el orden sanitario y social, mucho más si con ello se atenta contra la salud individual o pública

La garantía constitucional de la interdicción de la arbitrariedad certifica la racionalidad de las normas en su sentido más amplio; esto es, que hayan sido dictadas con conocimiento suficiente de aquello que se pretende regular, con una finalidad legítima, proporcionada, adecuada a este fin, y con respeto del valor justicia. La racionalidad es la expresión de este principio, es decir no deben observarse capricho, inconsecuencia o incoherencia puesto que provocarían desigualdad o distorsión en los efectos, en suma, injusticia. En resumen, los ciudadanos tenemos el derecho a exigir claridad y precisión en las normas y ordenamiento, necesitamos confianza y estabilidad, especialmente cuando de nuestras respuestas y responsabilidades depende la salud y la vida

El buen gobierno de la profesión médica obliga a un cumplimiento estricto de las normas legales y deontológicas, a lo que se añade una exigente responsabilidad social. El ejercicio de la medicina es un servicio basado en el conocimiento científico aplicado, en la destreza técnica y en actitudes y comportamientos éticos, cuyo mantenimiento y actualización son un deber individual del médico y un compromiso de todas las organizaciones sanitarias y autoridades que intervienen en la regulación de la profesión. Por ello, ningún ciudadano, sea médico, juez o con cualquier otra condición, puede otorgarse el derecho a subvertir el orden sanitario y social, mucho más si con ello se atenta contra la salud individual o pública.

Consecuencias indeseadas

Cuando las decisiones judiciales no se ajustan a las normal, cuando no responden a racionalidad y no son entendidas por los profesionales sanitarios a cuyo ámbito afectan, la sensación de incertidumbre en la protección de la salud y en el ejercicio de la medicina se visiona como un camino incierto, tortuosos y peligroso

La orden judicial de iniciar acciones con fines terapéuticos en un paciente grave en contra de la opinión de su equipo médico y de la institución que lo atiende, produce perplejidad, sobrecoge por las potenciales consecuencias que se pueden derivar para los pacientes, para el crédito de los médicos que lo atienden, para el servicio clínico responsable y para la institución sanitaria, mucho más en un momento crítico donde sociedad, instituciones y profesionales sanitarios están sometidos a un extraordinario estrés, y donde la confianza de la sociedad en dichos profesionales precisa de todo el apoyo institucional.

Los médicos debemos conocer y disfrutar de nuestros derechos como ciudadanos y como profesionales. Acontecimientos como el comentado pueden disparar en los médicos la percepción de inseguridad jurídica en sus actuaciones, además de propiciar en los ciudadanos una pérdida de confianza en los servicios públicos, en las Administraciones y en otras instituciones del Estado.

Cuando las decisiones judiciales no se ajustan a las normal, cuando no responden a racionalidad y no son entendidas por los profesionales sanitarios a cuyo ámbito afectan, la sensación de incertidumbre en la protección de la salud y en el ejercicio de la medicina se visiona como un camino incierto, tortuosos y peligroso, que puede poner en riesgo no solamente la legalidad de las actuaciones profesionales, sino también la vida de los pacientes. Esa sensación se ha extendido a médicos y enfermeras con los hechos mencionados sobre los que nos hemos manifestado y nos manifestamos totalmente en contra.

Imagen negativa

Segunda cuestión: ¿Cómo es posible que, como consecuencia de la decisión judicial, profesionales de la medicina ajenos al Hospital y al servicio de UCI que atiende el paciente, acompañados de la policía, realicen actuaciones sobre el paciente consideradas, tanto por la enfermería como por los médicos responsables del paciente, de riesgo, al no respetar las normas de protección y seguridad del paciente?

Son varias las preocupaciones relativas a la seguridad clínica que pueden ser realizadas tras la orden judicial y siempre según la información recibida:

1.- Se ha administrado a un paciente en situación crítica ozono con intención terapéutica, no habiendo evidencia de la eficacia o eficiencia del producto, ni existiendo estudios avalados por el método científico sobre la seguridad de este.

2.- Para la administración del ozono se han transgredido los protocolos de seguridad del paciente crítico, con incremento del riesgo para su vida por la posible aparición de procesos nosocomiales como neumonías, bactericemias, traslocación bacteriana del aparato digestivo, así como la realización de punciones y cateterizaciones venosas innecesarias, fuera de indicación. Todo ello supone una iatrogenia dolosa en cuanto que es evitable respetando los protocolos.

3.-  Se han vulnerado los protocolos de seguridad relativos al empleo de aparatajes (para la génesis del ozono), los cuales no disponían de registros de seguridad suficientes por parte de los servicios de electromedicina del hospital.

4.- Se ha incumplido la obligatoriedad de los registros clínicos pertinentes, los cuales son imperativos en la historia clínica de cualquier paciente, y que son imprescindibles para la buena práctica clínica, además de obligatorios de acuerdo con la normativa legal vigente.

5.- Se ha impedido la capacidad de valoración de potenciales incidentes y eventos adversos los cuales son una de las obligaciones clínicas y éticas imprescindibles en la buena praxis médica, que incluye la valoración de complicaciones vinculadas a la asistencia sanitaria.

De confirmarse lo mencionado, las actuaciones profesionales de los médicos que aplicaron el ozono al paciente podrían no haber respetado la Lex Artis Médica, ni los conocimientos sustentados en medicina con base científica, poniendo en riesgo al paciente y, por ende, al resto de los pacientes ingresados en la unidad.

Seguimiento de los protocolos

Las actuaciones clínicas en la Unidades de Cuidados Intensivos exigen un seguimiento estricto de protocolos: debe ser realizado por personal entrenado y dirigido por profesionales con experiencia clínica en la atención de pacientes graves. Por ello, la actuación sobre pacientes críticos de profesionales distintos a los de UCI puede asociarse a un incremento de riesgo de exposición a sobreinfecciones, infecciones cruzadas y, obviamente, de muerte. No se puede olvidar que las personas que enferman por COVID 19 tienen una tasa de letalidad superior al 2%, la cual se incrementa significativamente en determinados grupos etarios y muy especialmente en aquellos en los que se les expone a riesgos de infecciónes añadidas. De hecho, la mortalidad promedio de los pacientes con COVID 19 ingresados en UCI se eleva por encima del 30%, siendo superior al 65 % en los casos en que el paciente precisa ventilación mecánica, y superior a dicha cifra si además de la infección por SARS-CoV2 se ha añadido sobreinfecciones bacterianas.

Cuestión ética

Tercera: ¿Es lícito desde el punto de vista ético y deontológico llamar la atención y escandalizar a la población con mensajes sin fundamento? ¿es moralmente aceptable que un grupo de médicos, basándose en sus propias creencias y concepción del problema, propague el miedo a la población y la desobediencia ante las medidas preventivas y de tratamiento más eficaces, poniendo en riesgo la salud y la vida de las personas?

Las actuaciones y comportamiento de los médicos que aplican el ozono al paciente debieron responder a la buena práctica médica y a las obligaciones éticas y deontológicas admitidas con carácter general. Deberían revisarse varios aspectos de sus actuaciones, entre los que se encontrarían: a) Si hubo actuaciones contrarias a la Lex Artis o a la buena práctica médica; b) Si hubo abuso de posición al considerar que el mandato judicial les permitía romper con las obligaciones profesionales y normas deontológicas; c) Si se entorpeció el funcionamiento ordinario del Servicio de UC; d) Si se puso en riesgo de sobreinfección al paciente y, por tanto, también a los demás pacientes de UCI; e) Si se puso en riesgo la seguridad del paciente al negarse a compartir y dejar constancia de las actuaciones que realizaban; y f) Si se realizaron declaraciones públicas faltando a la verdad y con insultos y descalificaciones hacia otros profesionales y autoridades.

Responsabilidad institucional

Cuarta: ¿Qué responsabilidad tienen las instituciones médicas y sanitarias ante estos hechos? ¿Qué responsabilidad tienen los gobiernos y las instancias judiciales?

La profesión médica tiene el compromiso con la sociedad, por un lado de racionalidad dirigida a la mejora constante de la calidad y de las condiciones de la atención sanitaria que presta y, por otro, de intransigencia con los comportamientos no éticos o cómplices por omisión de acciones intolerables como lo ocurrido en el Hospital de La Plana. El Código de Deontología Médica, el cual se renueva periódicamente por consenso mayoritario de toda la profesión, es de obligado cumplimiento para todos los médicos colegiados. Por ello, todo facultativo que realice una actividad médica debe someterse a las normas de práctica clínica, basadas en el método científico, con la adecuada relación médico-paciente y con arreglo a la deontología profesional.

Según el art. 7.1 del Código de Deontología Médica, “‐Se entiende por acto médico toda actividad lícita, desarrollada por un profesional médico, legítimamente capacitado, sea en su aspecto asistencial, docente, investigador, pericial u otros, orientado a la curación de una enfermedad, al alivio de un padecimiento o a la promoción integral de la salud”. No forman parte del acto médico aquellas acciones u omisiones que, al margen del ejercicio de la medicina, un ciudadano con la condición de médico pueda realizar con relación a sus convicciones, creencias, tendencias, ideología o cualquier otra circunstancia.