What is the future of street medicine after COVID-19?


Dentro de la camioneta blanca estacionada en el lecho de concreto de La Cañada Verde Creek, Wendy Ruvalcaba buscó en su bolso su teléfono mientras sonaba.

“Dime que la encontraste”, dijo la enfermera al contestar la llamada.

Ruvalcaba y el resto del equipo de medicina ambulante habían pasado horas recorriendo el arroyo ese miércoles en su camioneta del Departamento de Servicios de Salud del Condado de Los Ángeles.

Ese día habían vacunado a cinco personas contra el COVID-19, subiendo las empinadas laderas del canal en ese tramo industrial de Santa Fe Springs para ofrecer las dosis a la gente que vive en tiendas de campaña y debajo de lonas.

La enfermera Wendy Ruvalcaba prepara una inyección de la vacuna COVID-19 para una persona sin hogar junto al arroyo La Canadá Verde en Santa Fe Springs el 18 de agosto.

(Francine Orr / Los Angeles Times)

Se detuvieron muchas veces para ofrecer atención médica a casos de extremidades hinchadas o con torceduras, distribuyeron comidas envueltas en plástico y entregaron medicamentos que podrían revertir una sobredosis mortal.

Pero la enfermera tenía la esperanza, a medida que pasaban las horas, de que la encontrarían: la mujer que había sido expulsada de un campamento tras otro a causa de sus gritos. La mujer con el vientre siempre hinchado.

“Esta es como la décima vez que paro para tratar de encontrarla”, remarcó Ruvalcaba unos minutos antes de recibir la llamada y correr por los terraplenes hacia un refugio improvisado, escondido debajo de un puente ruidoso.

La medicina ambulante existe en Los Ángeles desde hace años, ya que los proveedores de salud intentan llegar al creciente número de personas que viven en las calles -más de 66.000 en todo el condado en el último recuento-. El Street Medicine Institute contabilizó más de dos docenas de programas de este tipo en todo California.

Three people in masks stand on one side of a pickup truck bed talking to a man on the other side.

La enfermera Wendy Ruvalcaba, a la izquierda, el Dr. Absalon Galat y la asistente médica Haley Bogdanovich hablan con Roy Ramos, de 42 años, quien les dijo que había estado acampando en el lecho del arroyo durante unos meses.

(Francine Orr / Los Angeles Times)

Para el Departamento de Servicios de Salud del Condado de Los Ángeles, el COVID-19 marcó el inicio para que sus propios equipos de medicina ambulante se aventuraran hacia los campamentos. Su esperanza es que no sea el final. A fines de agosto, los funcionarios de salud detallaron que aproximadamente 25.000 personas sin hogar en todo el condado (alrededor del 38%) estaban completamente vacunadas, una tasa por debajo del promedio general del área.

Pero el virus es solo una de una serie de amenazas para la salud de las personas sin techo, que tienen casi tres veces más probabilidades de morir que los individuos de la misma edad y sexo en la población general, según un análisis del Departamento de Salud Pública del Condado de Los Ángeles. Otro estudio que abarcó una década y fue realizado en Massachusetts detectó que quienes viven en las calles tienen tasas de mortalidad casi 10 veces más altas que las de la población en general.

Las sobredosis de drogas y las enfermedades cardíacas fueron las principales causas de muerte de los desamparados en el condado de Los Ángeles en los últimos años. Según los médicos, incluso las heridas aparentemente pequeñas, provocadas por cocinar o arreglar una bicicleta, pueden volverse graves en las calles, sin atención médica.

Dr. Absalon Galat behind the wheel of a county Department of Health Services van.

El Dr. Absalon Galat, del equipo de medicina de calle del Departamento de Servicios de Salud del Condado de Los Ángeles, conduce una furgoneta sobre el lecho de hormigón del arroyo La Cañada Verde durante una visita a los campamentos de personas sin hogar.

(Francine Orr / Los Angeles Times)

En su forma actual, este programa del condado de Los Ángeles, conocido como Equipos de Respuesta al COVID y Salud para los Desamparados, cuenta con financiamiento hasta finales de este año, utilizando dinero vinculado al alivio del COVID-19. Más de una docena de equipos fueron enviados a todo el condado en el marco del programa, pero no está claro qué pasará en 2022.

Los proveedores de medicina ambulante recibieron con beneplácito los nuevos fondos, pero con el dinero vinculado específicamente al COVID-19, “existe el riesgo de que cuando el financiamiento deje de estar disponible, no podamos sostener lo que ya comenzamos”, comentó el vicepresidente del Street Medicine Institute, Brett Feldman, que no está afiliado al equipo de medicina ambulante del Departamento de Servicios de Salud.

Cuando el equipo del condado de Los Ángeles hizo su primera parada en un campamento, ese miércoles, rápidamente encontró una candidata a quien vacunar contra el COVID-19. Pero el Dr. Absalon Galat pasó gran parte de su tiempo examinando a Luz Juárez, cuyo brazo estaba hinchado por un absceso, que se había resistido a los antibióticos.

A man pricks the finger of a woman to check her blood sugar.

El técnico de emergencias médicas Timothy Samuelson, a la izquierda, comprueba el nivel de azúcar en sangre de Luz Juárez mientras la enfermera Wendy Ruvalcaba, a la derecha, le hace preguntas sobre el examen de salud el 18 de agosto junto al arroyo La Cañada Verde en Santa Fe Springs.

(Francine Orr / Los Angeles Times)

Ruvalcaba colocó el brazo hinchado de Juárez en un cabestrillo. «¿Ya desayunaste, Luz?”, preguntó la enfermera mientras estabilizaba su mano para que el técnico de emergencias Timothy Samuelson pudiera pincharle la yema del dedo y controlar su nivel de azúcar en sangre. Juárez respondió que no.

Antes de irse, el equipo colocó los almuerzos empaquetados en la plataforma de madera de su tienda, con vista al arroyo. Galat le dijo que regresarían al día siguiente para abrir y drenar el absceso de manera segura.

Sus signos vitales aseguraban que no sufría de septicemia, una infección bacteriana que llega al torrente sanguíneo. “He perdido a muchos pacientes así en la calle”, expresó Galat en voz baja, después de alejarse.

Las heridas constituyen una gran parte del trabajo diario del equipo. Atenderlas puede ser una puerta de entrada a una conversación más profunda entre un trabajador de la salud y un paciente, comentó Galat en una entrevista anterior. Para las personas que habitualmente son ignoradas por el público, dijo el médico, el simple hecho de vendar un rasguño o un corte “libera mucha tensión para aquellos que no han sido tocados en un largo tiempo”.

Incluso cuando los desamparados tienen seguro, la gran mayoría no ve regularmente a un proveedor de salud en una clínica, según descubrieron investigadores del condado de Los Ángeles. Hay a quienes les cuesta mucho llegar a una clínica sin transporte. Otros desconfían de los médicos después de experiencias degradantes, y algunos temen dejar sus tiendas.

“Cada vez que alguien abandona su lugar, se expone al robo”, relató Lisa Massey, quien ha vivido a lo largo del arroyo durante tres años. También tiene que preocuparse por sus mascotas, tres perros y dos gatos, si deja su sitio montado sobre el lecho de concreto.

Así, ha confiado en el equipo de la camioneta blanca para controlar su diabetes y artritis reumatoide. El año pasado, relató, desarrolló una sepsis – “mi vesícula biliar tenía una fisura, supongo»- y terminó en el hospital durante semanas.

El problema fue detectado, dijo, porque el equipo pasó y le tomó la temperatura. “Estos muchachos son salvadores”, reconoció Massey, de 56 años.

A man stands on sloping concrete, calling to a makeshift shelter perched above the La Canada Verde Creek.

Daniel Newell, del Departamento de Servicios de Salud del Condado de Los Ángeles, llama para ver si hay alguien dentro de una vivienda improvisada situada sobre el arroyo.

(Francine Orr / Los Angeles Times)

Los miembros del equipo condujeron por la calle de concreto ese miércoles por la mañana, cruzando el sucio riachuelo que corría por el canal, esquivando los restos de botellas rotas, colillas de cigarrillos y otros desperdicios a medida que caminaban.

A veces se maravillan de las casas hechas a mano que la gente había improvisado, llenando la parte inferior de los puentes para armar precarios apartamentos. Cuando un hombre los guió hacia un campamento aislado, escondido en el costado de un túnel oscuro, el gerente del programa de logística de vacunas, Daniel Newell, reaccionó con silencioso asombro. “Tiene una puerta legítima”, le contó entusiasmado después a un compañero de trabajo.

Newell señaló que estuvo en ese lecho docenas de veces y nunca antes lo había encontrado. “Esas son cinco personas a las que no habíamos registrado”, reflexionó Newell mientras se apresuraba a regresar para tomar bolsas de plástico cargadas con comidas empaquetadas y otros suministros para ellos. “Eso me hace pensar mucho”.

Members of the L.A. County Department of Health Services street medicine team examine a homeless man.

Daniel Newell, a la izquierda, y Chris Bagley, del equipo de medicina de calle del Departamento de Servicios de Salud del Condado de Los Ángeles, examinan a James Choe, de 31 años.

(Francine Orr / Los Angeles Times)

A veces, cuando el equipo veía a alguien paseando por el lecho del arroyo o andando en bicicleta, Newell reducía la velocidad de la camioneta y los llamaba. Una mujer se marchó antes de que la camioneta llegara, alejándose con su bicicleta hacia la distancia.

Según Ruvalcaba, cuando los estudiantes de medicina acompañan al equipo, se les advierte que no usen batas blancas, porque “no cae muy bien”.

Galat recordó que una vez vio a un paciente que escupía sangre, quien le dijo: “Prefiero morir antes que ir a la sala de emergencias, por la forma en que me trataron ahí en el pasado”.

Una mujer que acampaba cerca de La Cañada Verde también reconoció que no le gusta ir a las clínicas. “Simplemente es la forma en la que la gente te mira”, expresó la mujer, que no quiso dar su nombre. “Si no perteneces a, ya sabes… la sociedad”.

Sin embargo, recibió bien a Ruvalcaba y al resto del equipo desde el borde del lecho. Ellos le dieron golosinas a sus perros, se compadecieron por la reciente muerte de una amiga en un accidente y la ayudaron a higienizar una picadura de araña.

La camioneta redujo la velocidad hasta detenerse debajo de otra tienda montada frente al arroyo. Galat, quien seguía en su vehículo, salió para examinar a Roy Ramos, quien relató que se le había roto una aguja dentro del brazo.

Dr. Absalon Galat, left, uses a portable ultrasound connected to his mobile phone to examine Roy Ramos.

El Dr. Absalon Galat, a la izquierda, utiliza una ecografía portátil conectada a su teléfono móvil para examinar a Roy Ramos, que dijo que se le había roto una aguja en el brazo.

(Francine Orr / Los Angeles Times)

Ramos, de 42 años, relató que había estado acampando al costado del lecho durante tres meses. Anteriormente vivía con su madre, dijo, y terminó en una tienda de campaña cuando ella murió. Se apoyó contra la parte trasera de la caja de la camioneta mientras el médico sostenía una varita de ultrasonido sobre su codo interno, estudiando las imágenes en su teléfono inteligente.

«¿Duele cuando lo doblas?”, le preguntó Galat.

“A veces”, respondió Ramos en voz baja.

El médico calculó que la aguja tenía aproximadamente un centímetro de profundidad. Iba a necesitar la atención de un cirujano, comentó. Ramos dijo que ya había ido a ver a uno, pero que “era malísimo”. “Siguió empujándola hacia abajo”, agregó Ramos más tarde.

Miembros del equipo de medicina de calle del Departamento de Servicios de

Miembros del equipo de medicina de calle del Departamento de Servicios de Salud del Condado de Los Ángeles caminan por las orillas del arroyo La Cañada Verde.

(Francine Orr / Los Angeles Times)

El equipo conversó sobre cómo obtener sus registros médicos y derivar a Ramos a otro cirujano. “Roy, ¿te importa si toco ligeramente?”, preguntó la asistente médica Haley Bogdanovich, presionando suavemente la lesión antes de cuestionarle sobre sus migrañas.

«¿Lo describirías como si hubiera una banda alrededor de tu cabeza?” preguntó ella.

“Como una morsa”, respondió.

Los legisladores de California esperan fomentar iniciativas como esta con el Proyecto de Ley 369 de la Asamblea, legislación que facilitaría el reembolso de Medi-Cal por la atención de las personas en la calle. Según Feldman, sería un cambio de sistema para los programas que se han basado en una serie de fondos varios, porque Medi-Cal no “reconoce la calle como un lugar legítimo para brindar atención médica”.

Para el senador estatal Sydney Kamlager (D-Los Ángeles), autor principal del proyecto de ley, la mayoría de las personas sin hogar son elegibles para Medi-Cal, pero nunca ven a un médico de atención primaria “por razones muy obvias y legítimas, y todo eso le está costando al sistema cientos de millones de dólares” en visitas posteriores a las salas de emergencia.

Members of the street medicine team talk to a homeless woman standing in front of blue tarps.

Miembros del equipo de medicina de calle del Departamento de Servicios de Salud del Condado de Los Ángeles entrevistan a Lisa Massey, de 55 años, que vive junto al arroyo La Canada Verde en Santa Fe Springs.

(Francine Orr / Los Angeles Times)

Aunque el proyecto de ley tuvo un amplio apoyo por parte de activistas de los desamparados y grupos médicos, el Departamento de Servicios de Atención Médica de California se opuso a él, porque argumentó que duplicaría los servicios bajo un nuevo sistema para administrar la atención, y el Departamento de Finanzas, que planteó preocupaciones sobre los costos.

En el arroyo, la camioneta se detuvo nuevamente para aplicar vacunas contra el COVID-19 en otro grupo de tiendas. En un campamento distinto, Bogdanovich recetó Suboxone, un medicamento que puede disminuir el deseo de opioides.

Y encaramado cerca del paso subterráneo de Del Amo Boulevard, encontraron a Barry Gadient, que quería saber cómo podía obtener una prueba de su vacunación. Newell intentó recuperar el registro en su teléfono, sin éxito.

“Si podemos encontrar algo, Wendy lo traerá», le prometió.

Daniel Newell, left, and Dr. Absalon Galat, right, listen to Barry Gadient, 60, middle

Daniel Newell, a la izquierda, y el Dr. Absalon Galat, a la derecha, hablan con Barry Gadient, de 60 años, junto al arroyo La Canada Verde en Santa Fe Springs.

(Francine Orr/Los Angeles Times)

“Creo que sería más fácil ir a Kinko’s y simplemente imprimir una tarjeta”, bromeó Gadient, pero luego lo tranquilizó: “Estoy bromeando”.

Gadient, de 60 años, acribilló a Newell con preguntas sobre el COVID-19: si el virus se transmitía por el aire, ¿por qué la gente le daba tanta importancia a lavarse las manos?, ¿Usar mascarilla no debilitaría su sistema inmunológico? Newell respondió cada una, explicando todo lo que los médicos habían aprendido sobre el virus en este tiempo.

Fue una de las conversaciones más mesuradas que ha tenido sobre el COVID-19, reconoció Newell. En Lancaster, comentó, alguien lo había abordado mientras estaba vacunando a personas sin hogar para preguntarle: «¿Qué se siente asesinar a tus compatriotas?”. Él le dijo al hombre que estaba allí para ayudar, pero “su atención médica es siempre su elección”.

A medida que se acercaban al final de su día, Ruvalcaba señaló a Newell un lugar donde se rumoreaba que estaba la mujer embarazada. Cuando finalmente la encontraron, la enfermera se colocó detrás de las lonas con Galat para examinarla. El médico pasó la varita de ultrasonido sobre su vientre y la imagen mágica en blanco y negro de un rostro apareció en la pantalla de su teléfono.

Ruvalcaba, al regresar a la camioneta, dijo que la mujer le había pedido que le enviara la imagen a su abuela. Galat se dijo preocupado porque el tiempo se estaba agotando para intentar conseguirle una casa antes de que diera a luz. Incluso llevar a la mujer a una clínica para embarazadas con alto riesgo sería difícil, señaló.

Daniel Newell with L.A. County Department of Health Services talks with a person living in a cavity on the creek bank.

Daniel Newell, del Departamento de Servicios de Salud del Condado de Los Ángeles, habla con una persona que vive en un hueco en el terraplén del arroyo La Cañada Verde.

(Francine Orr / Los Angeles Times)

Las mujeres embarazadas son “probablemente los casos más difíciles que tenemos”, señaló Galat. Muchas han sufrido traumas anteriores en hospitales. Si han consumido drogas, a menudo temen perder la custodia de sus hijos.

Debido a la desconfianza, agregó, “no es tan simple como decirles: ‘Tienes que ir, debes ir a una clínica’”, señaló el médico. “Tratamos de apoyarlas en cualquier decisión que deseen”.

Antes de irse, los miembros del equipo le dieron a la mujer vitaminas prenatales y medicamentos para aliviar sus náuseas. Galat planeaba pedir ayuda a una agencia de vivienda.

Solo espera poder encontrarla de nuevo. La mujer podría mudarse pronto, comentó el doctor, por temor a ser expulsada de ese lugar. “Por un lado, está la complejidad médica”, reflexionó Galat, “y por otro, la realidad social del contexto de nuestro trabajo”.

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